您的位置:首页 >>> 文章浏览
 
严打欺诈骗保行为 守好百姓“救命钱”
来源:珙县融媒体中心 廖珈 陈爰睿 沈文浩(实习) 时间:2020-4-10
 

       近年来,随着我国医疗保险事业的不断完善和发展,群众“看病难”的问题得到了有效缓解。然而,本应当看作是群众“救命钱”医保基金,却被一些别有用心之人打起了“歪”主意。
        2019年2月8日凌晨,县人民医院接收了一名来自长宁县硐底镇红旗村的病人黄某华。据黄某华的病例显示其被诊断为胫腓骨闭合性骨折。而之所以受伤,黄某华自称是因为在亲戚家打牌回家途中,走到村上一发石厂附近时因光线较暗,下坡时不慎踩滑,摔倒在约2米高的坎下。
        在经过18天的住院治疗后,黄某华痊愈并获得了约1万余元的医疗保险费用。而就在黄某华出院后不久,就有群众向有关部门举报他涉嫌恶意骗保。
        通过电话采访,举报人王某民向调查部门描述了事件经过:正月初三晚上,黄某华女婿来接妻子,回家路上夫妻两发生纠纷,并动手。随后女儿致电黄某华,黄某华便叫上亲友前去帮忙,斗殴过程中腿被女婿打断。120来接黄某华时,其谎称自己摔伤了。后经派出所鉴定,黄某华腿伤系打架所致,非摔伤。黄某华涉嫌骗保行为。
        在经过多方调查后,认定当事人黄某华违反了《中华人民共和国社会保险法》相关条例,其外伤住院属于打架斗殴,有第三方责任人,不符合医疗保险报销范围,属于欺诈骗保。而经过县医疗保障局工作人员说服教育后,当事人黄某华依然拒不退还医保基金,目前,该案已移交至县公安局进行立案侦查。


        据县法律援助中心律师陈代康介绍:骗保行为是要承担法律责任的,骗保金额五千元到一万元,予以拘役;超过一万元以上,将被判处六个月至三年有期徒刑。“希望广大群众要紧绷法律这根弦,要真实向医院说明自己住院的原因,是否有第三者证明,不要在自己无意之中构成了骗保。”陈代康说。
        欺诈骗保达到一定金额,可能构成刑事犯罪,被追究法律责任。欺诈骗保的具体可以分为以下几类:一、定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有:虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证,虚假上传或多传医保结算信息的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医疗机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。二、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有:盗刷参保人员医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。三、参保人员的欺诈骗保行为有:伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的(符合个人账户共济使用情形除外);非法使用医疗保障身份凭证,套取药品、耗材等,倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。四、涉及经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等工作机构及其工作人员的欺诈骗保行为有:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。
        从2019年至今,我县医疗保障局共开展巡查工作535次,扣除医药机构结算金19.4万余元,受理投诉举办案件8件,办结8件,查实3件,稽核追回医保基金23543.75元,其中1个案件涉及医保基金10417.46元,已移交至县公安机关继续调查处理。



        “医保基金是老百姓的救命钱,下一步,我局将继续加大外伤稽核检查,加大医保政策宣传,电话回访及现场检查次数,加大医药机构处罚力度,同时加强工作人员基金监管业务能力培训,尤其是监管、工作技巧、问题线索甄别的能力,从而提升工作人员的监管能力,确保医保基金安全使用。”县医疗保障局基金监管股工作员杨永茂说。
        医疗保障是重大的民生工程、民心工程,医保基金是人民群众的“治病救命钱”,是医保制度可持续运行的生命线。在此,我们也呼吁医务工作人员,要树牢法治意识,规范医药服务,认真学习掌握医保政策法规,坚持因病施治、科学诊疗、规范服务,坚决守好基金安全第一道关口。广大人民群众和参保人员,要珍惜医保权益,维护基金安全,自觉遵守相关法律法规,抵制并主动检举欺诈骗保行为,使用好、维护好“治病救命钱”。如果您的身边有欺诈骗保行为,可向珙县医疗保障局基金监管股进行举报,举报电话:0831—4380597。医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励。

图文编辑|单华燕  刘  倩(实习)
本刊审核|罗双圆  刘必君